구명정 이탈장치 레버의 잘못 조작으로 구명정의 부두 추락

 
 

이 선원 등 사상사건은 구명정 점검·정비 중 이탈장치 레버를 잘못 조작함으로써 구명정이 부두로 추락하여 발생했다.

 

<사고 내용>
○사고일시 : 2009. 5. 25. 13:52경
○사고장소 : 군산항 제6부두 64번 선석

 

<사고개요>
여객선 A호 운항자는 A호를 선체용선한 뒤 2009. 4. 21. 군산지방해양항만청장으로부터 해상여객운송사업 면허를 받아 같은 해 5. 1.부터 군산항과 제주 화순항 사이의 항로에 취항시켰다. A호는 매주 월, 수, 금요일 22:00경 군산항을 출항하여 다음날 08:00경 제주 화순항에 입항하고, 매주 화, 목, 토요일 19:00경 제주 화순항을 출항하여 다음날 05:00경 군산항에 입항하도록 정해진 운항시간표에 따라 군산항과 화순항 사이를 운항하였다.


A호는 5. 17. 05:00경 군산항 제6부두 64번 선석에 입항하여 좌현 접안을 하였고, 이후 제1종 선박검사를 받기 위하여 휴항하였다. A호 운항자는 선급으로부터 5. 25. 선박안전설비(SE)에 대한 검사를 받을 예정이었으므로 구명설비 정비업자 C에게 수검지원(受檢支援)을 의뢰하였다. 이에 정비업자 C는 하청 수리업체 공장장 D에게 A호 화물창 내 자동차 고박용 패드아이(pad eye)의 용접작업을 의뢰하였다.
구명설비 정비업자 C는 5. 25. 10:00경 A호에 승선하여 같은 날 11:30경까지 구명정이 있는 선교갑판(A-Deck)에서 선원들을 대상으로 구명정 진수방법 등에 관한 교육을 실시하였고, 이어 보트 대빗(Boat Davit)에 탑재되어 있던 구명정을 A-Deck 갑판까지 내려 의장품의 비치여부와 구명정 추진기관(이하 ‘발동기’라 한다)의 작동여부를 확인한 후 다시 감아올려 보트 대빗에 탑재하였다.

 

 
 

선급 검사원은 같은 날 오전부터 A호의 제1종 중간검사를 실시하였고, 점심식사 후 같은 날 13:10경 선장, 3등항해사 및 구명설비 정비업자 C 등이 입회한 가운데 선박안전설비에 대한 검사를 실시하였다. 이때 선장은 1등항해사가 승선한지 며칠밖에 되지 아니하여 선내사정을 전혀 모르고 2등항해사는 다른 업무에 종사하였으므로 3등항해사를 데리고 선박검사에 입회하였다.
선급 검사원은 먼저 선교갑판(A-Deck) 좌현 측에 있는 제2호 구명정에 올라가 전반적인 상태와 의장품을 확인한 다음, 3등항해사에게 구명정 강하방법을 질문하여 숙지하고 있는지 확인한 후 “발동기를 작동해 보라”고 하였다. 이에 3등항해사는 구명정 발동기를 작동하였으나, 오전에 이상 없음을 확인하였던 발동기가 제대로 작동되지 않았다. 즉 발동기에 시동을 걸면 스크루 프로펠러가 함께 돌아가면서 시동이 꺼졌다.
선장과 구명설비 정비업자 C는 특별히 추락방지조치를 취하지 아니한 채 마침 옆에 있던 조기장과 하청 수리업체 공장장 D에게 발동기를 점검·정비하도록 지시하였다.


선급 검사원은 같은 날 13:45경 제2호 구명정 발동기를 정비하는 동안 제1호 구명정을 검사하기로 하고, 선장 등 입회인을 데리고 선교갑판 우현 쪽으로 이동하였다.
기관실에 있던 3등기관사는 이 무렵 제2호 구명정 발동기의 시동이 걸리지 않으니 와서 손봐달라는 전화연락을 받고 2등기관사에게 보고한 뒤 제2호 구명정으로 갔고, 선교갑판 좌현 쪽으로 올라가 보니, 이미 조기장과 하청 수리업체 공장장 D가 구명정에 탑승해있었고, 이후 1등기관사와 2등기관사가 구명정에 탑승하였다. 1등기관사는 2일 전에 승선하였고, 조기장은 과거 A호에 승무하다 연가 후 3일 전에 다시 승선하였다.
이후 3등기관사는 다른 사람의 작업에 방해가 되지 않도록 구명정 안쪽의 좌현 측에 서있는 상태에서, 1등기관사와 2등기관사는 우현 쪽에서 발동기 덮개를 열어 확인하고 있었고, 조기장과 하청 수리업체 공장장 D는 조종석 우측에서 클러치 기어 박스를 점검하였다.


조기장은 클러치를 찾다가 옆에 있던 구명정의 부하상태 이탈기(On-Load Release Gear, 이하 ‘이탈장치’라 한다)의 레버를 보고는 D에게 “이게 맞다. 클러치 레버다”라면서 빨리 젖히라고 지시하였다. D는 “아닌 것 같다”고 하였으나, 조기장이 빨리 젖히라고 재촉하자 안전핀을 뽑고, 이탈장치 레버를 앞으로 젖혔다.
조기장이 발동기의 클러치 레버라고 생각하였던 이탈장치 레버는 잘못 조작하면 매우 위험하기 때문에 안전핀이 부착되어 있었고, 이탈장치의 옆에 [그림 1]과 같은 위험성과 작동방법이 기재된 경고표지가 부착되어 있었다. 다만 모든 선원이 한국인으로 구성되어 있음에도 이 구명정의 경고판은 영어로만 표기되어 있었다.
제2호 구명정은 하청 수리업체 공장장 D가 구명정 이탈장치의 레버를 젖히고 약간의 시간이 지났을 무렵인 2009. 5. 25. 13:52경 대빗에 탑재된 상태에서 약 15미터 아래의 부두로 추락하였다.
사고 당시 군산항은 맑은 날씨에 시정이 양호하였고, 북서풍이 초속 약 5~6미터로 불며 해상의 물결은 잔잔하였다.

 

<원인의 고찰>
이 선원 등 사상사건은 A호가 부두에 계류된 상태에서 구명정에 선원 등이 탑승하여 구명정 추진기관을 점검·정비하던 중 갑자기 구명정이 추락함으로써 발생하였다. 그 원인에 대해 살펴보면 다음과 같다. 

 

 1. 구명정 추락의 원인에 대한 검토
대빗에 탑재된 구명정의 추락은 구명정을 지탱하고 있던 폴이 풀리거나 절단되었을 때 또는 어떠한 이유에서 이탈장치가 작동되어 구명정의 훅과 대빗의 고리가 분리되었을 때 발생한다.
사고 후 현장을 확인할 당시 ① 구명정 대빗의 윈치드럼에 감겨 있던 와이어로프가 전혀 풀어지지 아니하고, 훅이나 대빗의 훅 고리에 기계적 손상이 발생하지 아니한 상태에서 구명정 외부 전방과 후방에 설치된 훅이 구명정 대빗의 훅 고리에서 이탈되어 있었으며 ② 구명정 내부 이탈장치의 안전핀이 제거되고 이탈장치 레버가 이탈위치에 놓여 있었다. 따라서 구명정은 이탈장치가 작동되어 추락하였음을 나타낸다.

 

 2. 이탈장치 작동원인에 대한 검토
구명정 이탈장치는 잘못 작동할 경우 인사사고를 초래할 위험이 크기 때문에 사람의 몸에 걸리더라도 작동하지 아니하도록 안전장치가 붙어 있다. 이 구명정의 경우에도 먼저 안전핀을 제거하고, 약 20초 후 안전멈춤쇠(Safety Pawl)가 위로 움직일 때 레버를 위로 20mm 가량 들어 올리면서 약 83도 당겨야만 대빗에서 구명정이 분리된다. 따라서 구명정은 누군가가 고의나 실수로, 그리고 의도적으로 이탈장치를 작동하여야만 구명정의 훅이 대빗의 훅 고리로부터 분리된다.
이 사고는 구명정 추진기관을 정비하던 조기장이 이탈장치 레버를 클러치 레버로 오인하여 옆에 있던 수리업체 직원에게 레버를 젖히도록 지시하였고, 조기장의 지시를 받은 수리업체 직원이 안전핀을 뽑고 이탈장치의 레버를 젖히면서 발생하였다.

 

 3. 고소작업(高所作業) 시 안전조치 미흡
구명정이 대빗에 탑재되어 있으나, 높은 곳에 매달려 있는 경우에는 구명정에 사람이 탑승하여 작업을 하려면 구명정이 고박줄(Lashing line)로 고박이 되어 안전을 확보한 다음에 탑승하여야 한다. 다시 말해 구명정을 고박해 두었더라면 비록 누가 실수를 저지르거나 기기의 결함이 발생하더라도 구명정이 추락하지는 않는다. 그러나 A호는 그러한 안전조치를 취하지 아니한 상태에서 높은 곳에 매달려 있는 구명정에 사람을 탑승시킴으로써 탑승자 중 일부가 실수로 이탈장치를 잘못 조작하였을 때 추락을 방지하지 못하였다.

 

 4. 위험작업 중 안전수칙 미준수
위험한 작업을 하려면, ① 작업책임자를 배치하여 작업의 전 과정을 지휘·감독하게 하고 ② 작업원에게는 사전에 작업계획과 작업 중 주의사항을 주지시켜야 하며 ③ 안전모, 안전화 등 개인보호장구를 착용한 사람만 작업에 투입하여야 할 필요가 있다. 그러나 A호는 이러한 절차를 거치지 아니한 채, 승선한지 얼마 되지 아니한 사람들을 위험한 작업에 투입함으로써 작업 중 실수가 발생하였다.

 

 5. 이탈장치 경고표지의 문제점
사람은 언제라도 실수를 할 수 있고, 안전관리는 사람이 실수할 수 있음을 인정한 바탕 위에서 이루어진다. A호도 구명정 탑승자의 실수를 방지하기 위하여 이탈장치 옆에 위험성과 정확한 작동방법을 알려주는 경고표지를 영어로만 표기되어 부착해 놓았다. 그러나 A호는 전 선원이 한국인으로 구성되어 있음에도 경고표지가 영어로만 표기되어 있었기 때문에 작업원의 실수방지에 도움이 되지 못하였다고 판단된다. 그 결과 조기장과 수리업체 직원은 영어로 표기된 구명정 이탈장치의 작동법 및 경고표지 내용을 잘 이해하지 못하여 작동하였다고 볼 수 있으므로 경고표지를 부착한 목적을 달성하지 못하였다고 본다.

 

<시사점>
○ 구명정 이탈장치와 같이 위험한 상황을 초래할 수 있는 설비 및 기술시스템에 부착하는 경고문은 승선하고 있는 선원들이 쉽게 이해할 수 있는 언어로 작성되어 게시하여야 한다.


○ 구명정 탑승 시 추락방지조치가 필요
구명정의 상태, 비품 등을 점검하고 정비하기 위하여 구명정에 탑승할 때에는 사전에 구명정이 대빗에 탑재된 상태에서 고박줄로 적절히 고박되어 있는지 확인하여야 하고, 작업 중 주의사항을 숙지하여 이탈장치의 오조작(誤操作)을 방지하는 등 불의의 추락에 대비하여야 한다.


○ 고소작업 등 중대 작업은 수립된 안전관리절차에 따라 시행하고, 사전에 위험성평가를 실시하여 적절한 위험성 경감조치 등을 취하여야 한다. 특히 위험한 작업을 할 때에는 ① 현장에 작업책임자를 배치, 책임자의 지휘 하에 체계적인 작업수행이 이루어져야 하고 ② 작업 전에 작업의 내용과 주의사항을 충분히 주지시켜야 하며 ③ 위험한 설비는 실수를 하더라도 잘못 조작되지 아니하도록 디자인하여야 한다 ④ 선원은 개인보호장구의 착용, 조작 전 설비의 기능 확인 등 스스로 안전에 주의하여야 한다. 

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